Apúntate al programa ¡DEJA DE FUMAR! RELLENA EL FORMULARIO Y CONTACTAREMOS CONTIGO: Tipo de Inscripción *OnlinePresencialNombre y apellidos *Email *Año de nacimiento *Teléfono *Escribe tu número de teléfonoLocalidad *Campaña PersonalizadaIndica si perteneces a una campaña personalizada como FREMAP. Sanitat Respond, etc...Consumo de tabaco (cigarrillos/dia) *Motivo por el que quieres dejar de fumar *¿Tienes alguna Patología Diagnósticada?Medicación Actual *Tratamiento utilizado¿Actualmente llevas algún tratamiento para dejar de fumar?¿Cuántas veces has intentado dejar de fumar?Tiempo máximo sin fumar en esos intentosMotivo de la recaídaDia para dejar de fumarMM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920NameENVIAR Office
