Apunta’t al programa ¡DEIXA DE FUMAR AMB NOSALTRES! OMPLE EL FORMULARI I CONTACTAREM AMB TÚ Tipus d'Inscripció *OnlinePresencialNom i cognoms *Email *Any de naixement *Telèfon *Escribe tu número de teléfonoLocalitat *Campanya PersonalitzadaIndica si pertanys a una campanya personalitzada com FREMAP. Sanitat Respon, etc ...Consum de tabac (cigarrets / dia) *Motiu pel qual vols deixar de fumar *Tens alguna patologia diagnosticada?Medicació Actual *Tractament utilitzat¿Actualment portes algun tractament per deixar de fumar? Quantes vegades has intentat deixar de fumar?Temps màxim sense fumar en aquests intentsMotiu de la recaigudaDia per deixar de fumarMM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY20202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920NameENVIA
